Luật BHYT sửa đổi năm 2024 (có hiệu lực từ ngày 1-7) mở rộng quyền lợi cho người tham gia BHYT khi đi khám, chữa bệnh trái tuyến, tức là không đúng nơi đăng ký ban đầu hoặc không thực hiện thủ tục chuyển tuyến theo quy định.
Người dân đăng ký khám chữa bệnh tại Bệnh viện Bạch Mai
Theo quy định, người bệnh sẽ được quỹ BHYT chi trả 100% mức hưởng trong các trường hợp cụ thể sau:
Khám, chữa bệnh tại cơ sở cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu để chẩn đoán xác định, điều trị bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc kỹ thuật cao do Bộ Y tế quy định.
Người dân tộc thiểu số, hộ nghèo sống tại vùng kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, người sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi điều trị nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu.
– Khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh ban đầu (tức đúng tuyến).
– Điều trị nội trú tại cơ sở cấp cơ bản.
– Khám, chữa bệnh tại cơ sở cấp cơ bản hoặc chuyên sâu mà trước ngày 1-1-2025 được xác định là tuyến huyện.
– Điều trị nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu mà trước 1-1-2025 được xác định là tuyến tỉnh.
– Khám, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở nào trong trường hợp cấp cứu.
Người mắc bệnh hiểm nghèo được lên thẳng tuyến trên.
Bộ Y tế quy định người mắc 62 bệnh hiểm nghèo, bệnh hiếm hoặc cần phẫu thuật, kỹ thuật cao có thể lên thẳng tuyến chuyên sâu để khám, điều trị mà không cần chuyển tuyến.
Danh sách này bao gồm nhiều bệnh lý nghiêm trọng như: Các loại ung thư ác tính (u tụy – C25, u tuyến ức – C37, u não – C71…); rối loạn chuyển hóa, dị tật bẩm sinh, đái tháo đường sơ sinh – P70.2; suy tim giai đoạn 3 hoặc 4…
Tuy nhiên, để hưởng quyền lợi này, người mắc ung thư (mã C00–C97) cần đủ hai điều kiện là dưới 18 tuổi và có chỉ định điều trị đặc hiệu (nếu không có chỉ định điều trị thì không được hưởng chính sách vượt tuyến).
Bác sĩ đánh giá tình trạng sức khỏe của một bệnh nhân ung thư trong quá trình điều trị
Tương tự, người bệnh đái tháo đường phụ thuộc insulin (E10.7) hoặc không phụ thuộc insulin (E11.7) chỉ được vượt tuyến nếu có biến chứng loét bàn chân độ 2, bệnh thận mạn giai đoạn 3 trở lên, hoặc ít nhất hai biến chứng (tim mạch, mắt, thần kinh, mạch máu).
Bà Trần Thị Trang, Vụ trưởng Vụ BHYT (Bộ Y tế), cho biết danh mục bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo vẫn đang được rà soát, cập nhật thêm, để bảo đảm người dân được tiếp cận điều trị kịp thời.
Theo Bộ Y tế, hệ thống khám chữa bệnh hiện nay chia thành ba cấp gồm: Cấp ban đầu (trạm y tế xã, phòng khám đa khoa khu vực); cấp cơ bản (bệnh viện tuyến huyện, chuyên ngành tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa tỉnh); cấp chuyên sâu (chủ yếu là bệnh viện tuyến trung ương hoặc một số bệnh viện tỉnh có chuyên môn sâu).
Việc phân cấp này là cơ sở cho quy định về vượt tuyến, trái tuyến, đồng thời giúp đảm bảo phân bổ hợp lý nguồn lực y tế và quyền lợi của người tham gia BHYT.
Đọc bài gốc tại đây.
